Подагра формулировка диагноза

Содержание

Подагра формулировка диагноза

Подагра формулировка диагноза

Заболевание, связанное с накоплением в крови человека мочевой кислоты, называется подагрой. Появляется данное отклонение при неправильном течении реакций обмена. В норме у взрослого человека  мочевая кислота не должна превышать 360 микромолей/литр у женщин и 420 микромолей/литр для мужского населения.

Превышение допустимых значений приводит к затруднению выведения излишков почками. Мочевая кислота является плохо растворимой, поэтому большое количество начинает откладываться в полости суставов в виде кристаллов натриевой соли. Со временем «песок» из моноурата натрия заполняет сустав, деформируя его и вызывая сильнейшую боль при приступе подагры у больного.

Подагра относится к хроническим заболеваниям рецидивирующего характера. Постоянное поступление с продуктами питания пуриновых соединений в организм человека является источником гиперурекимии (накопления мочевой кислоты в организме). Изменения в суставах “из-за подагры” приводят к появлению воспаления, которое является защитной реакцией на патологические отложения.

Немного о тофусах

Артрит сопровождается появлением тофусов, которые являются характерным проявлением подагры. Уплотнение подкожной клетчатки, как реакция на гиперурекимию, образуется, если человек болеет более пяти лет. Стойкие изменения, связанные отложением гранулем, поражают чаще мелкие суставы стоп и кистей. Наиболее частая локализация патологии – сустав большого пальца стопы.

Подагра зафиксирована более, чем у десяти процентов населения планеты, большая доля заболевших приходится на мужское население. Представители сильного пола страдают подагрой преимущественно в возрасте старше сорока лет. Женщины болеют втрое реже, подагра настигает после наступления менопаузы, что связано с гормональными изменениями в организме.

История подагры насчитывает сотни лет. Первые упоминания в древних летописях встречаются со времен правления фараонов. Подагрический приступ наводил ужас на окружающих и встречался у богатых сословий, которые могли себе позволить в достатке есть мясо и пить красное вино.

В своих описаниях древние целители заметили связь излишнего употребления пищи и спиртных напитков с появлением подагры. Первые описания приступа сравнивались по силе воздействия с укусом собаки или зажимом сустава в тиски.

Классификация патологии

Начальные стадии подагры, когда процесс кристаллизации кислоты не достиг максимума, болезнь схожа по своим проявлениям с симптомами полиартрита. При характерных проявлениях подагрического приступа, патология имеет патогенез, отличающийся друг от друга.

Подагра по своим клиническим проявлениям делится на семь форм течения:

  1. Острый подагрический артрит, протекающий по классическому сценарию: характеризуется периодически возникающими приступами с характерными для подагры симптомами. Резкая боль в пораженном суставе возникает внезапно и полностью стихает через пару дней. Процесс сопровождается признаками воспаления: отеком мягких тканей, покраснением кожных покровов над суставом, местное повышение температуры.
  2. Инфекционно-аллергическая форма появляется, как осложнение после инфекционных заболеваний. Дополнительным фактором, усиливающим воспаление, является ответная реакция организма на внедрение чужеродных белков микроорганизмов, которые являются возбудителями инфекций. Заболевание относится к быстро излечимым без присутствия необратимых процессов.
  3. Подострый полиартрит – форма заболевания с неярко выраженной симптоматикой, чаще встречающейся у женщин старшего возраста. Проявления ограничиваются болезненностью в суставе большого пальца на стопе, другие суставы при данном течении остаются здоровыми.
  4. Ревматоидная форма отличается множественным поражением мелких суставов. К основным причинам появления подагры присоединяется аутоиммунное нарушение, приводящие к более длительному периоду болевого приступа.
  5. Псевдофлегмозный вариант развивается в единичном суставе, проявления воспаления резко выраженные. Интенсивная боль возникает на фоне высокой температуры тела больного, озноба, общей слабости и подавленности. Все симптомы схожи с развитием гнойного процесса инфекционной этиологии.
  6. Астеническое течение не отличается яркой симптоматикой и не доставляет особых страданий больному. Подагрический приступ протекает почти незаметно с незначительной гиперемией вокруг суставной сумки и слабым ноющим болевым синдромом.
  7. Периартрическая форма поражает сухожилия суставов, которые остаются в здоровом состоянии. Чаще наблюдается уплотнение пяточного сухожилия, сопровождаемое болезненностью и воспалением.

Как проявляется заболевание

Первые признаки подагры больной замечает при появлении приступа боли, характерного для данного заболевания. Начальные процессы, являющиеся следствием нарушения обмена веществ, протекают бессимптомно. В последующем, чем дольше затягивается процесс, тем выраженнее клиническая картина заболевания.

Медицинские специалисты выделяют три стадии развития подагры:

  • Преморбидный этап является начальным периодом подагры. В крови появляется повышенное содержание мочевой кислоты, которая продолжает синтезироваться при неправильном пищевом поведении. Больной не замечает изменений в организме, иногда появляется боль в области почек. Данный симптом может проявляться при образовании песка в лоханках почек, что является следствием отложения кристаллов мочевой кислоты, с излишком которой почки справиться не в силах.

Первый этап может длиться годами, переход процесса в более выраженную стадию подагры зависит от индивидуальных особенностей организма и количества поступления пуриновых соединений с пищей в организм заболевшего. О наступлении острого периода можно говорить при появлении первого подагрического приступа.

  • Интермиттирующий этап характеризуется чередованием бессимптомной стадии и приступов острого воспаления в пораженном суставе. Период обострения начинается внезапно, чаще всего в ночное время. Резкая давящая боль преследует больного на протяжении всего времени, пока длится приступ подагры.

Продолжительность обострения подагры может составлять от двух суток до недели. На протяжении всего времени присутствует интенсивная боль, при этом мягкие ткани вокруг пораженного сустава отекают. Местное повышение температуры сопровождается выраженной гиперемией, иногда достигающей синюшного оттенка. Кожные покровы при этом натягиваются и лоснятся.

К концу приступа боль прекращается также внезапно, как и началась. В течение нескольких дней отек спадает, а кожа приобретает здоровый оттенок. Оседание гранул мочевой кислоты чаще всего происходит в первом верхнеплюсневом суставе большого пальца стопы. Под действием дегенеративных процессов, вызванных кристаллизацией мочевой кислоты, сустав деформируется, напоминая «шишку» на ноге.

После приступа больного ничего не беспокоит во время ремиссионного периода. В первые годы боль появляется максимум два раза в год, усугубление процесса отражается на качестве жизни больного. Подагрический приступ протекает более длительно, периоды затишья укорачиваются, сустав может напоминать о себе ноющей болью между обострениями.

Подобная симптоматика свидетельствует о постепенном переходе в хроническую стадию подагры. На теле появляются единичные тофусы, при лабораторном исследовании в крови подтверждается увеличенное содержание мочевой кислоты.

  • Запущенный процесс, когда подагра протекает годами, называется хроническим. Скопление малорастворимой мочевой кислоты в организме достигает характерного максимума, при котором почки не справляются с выведением.

Кристаллы кислоты занимают не только суставы, на теле начинают появляться уплотненные участки, напоминающие небольшие бляшки желтого цвета. В подкожножировом слое появляются тофусы, в которых концентрируется видоизмененная кислота.

Если подагра присутствует в жизни человека многие годы, тофусы появляются не только в околосуставной области, патологические образования локализуются на ушных раковинах, в области глаз и внутренних органах.

При усугублении ситуации, в тофусах образуются свищи, в которых можно рассмотреть белую кашицеобразную массу, которая может вытекать наружу.

Почему появляется заболевание

Причина появления подагры может быть единичной, но в большинстве случаев развитию патологии способствует несколько провоцирующих факторов:

Подагра. Клинические рекомендации

Подагра формулировка диагноза

ГУ – гиперурикемия

МУН – кристаллы моноурата натрия

АД – артериальное давление

ИЛ –интерлейкин

ВОЗ – всемирная организация здравоохранения

ACR – Американская Коллегия Ревматологов

EULAR – Европейкая Антиревматическая Лига

МК – мочевая кислота

МКБ – мочекаменная болезнь

МРТ – магнитно – резонансная томография

ФНО-? – фактор некроза опухоли- ?

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты

ГК – глюкокортикоиды

НР – нежелательная реакция

УЗИ – ультразвуковое исследование

АЛТ – аланинтрансаминаза

АСТ – аспартаттрансаминаза

РКИ – рандомизированные клинические исследования

Термины и определения

Подагра – системное тофусное заболевание, характеризующееся отложением в различных тканях кристаллов моноурата натрия (МУН) и развивающимся в связи с этим воспалением  у лиц с гиперурикемией (ГУ), обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами.

 Гиперурикемия (ГУ) – повышенный сывороточный уровень мочевой кислоты в крови.

 Тофус  – очаговое скопление кристаллов мочевой кислоты в тканях в виде узлов.  

1.1 Определение.

Подагра – системное тофусное заболевание, характеризующееся  отложением в различных тканях кристаллов моноурата натрия (МУН) и развивающимся в связи с этим воспалением  у лиц с гиперурикемией (ГУ), обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами [1].

1.2 Этиология и патогенез.

Облигатным фактором развития подагры является ГУ, повышение сывороточного уровня мочевой кислоты выше 420 мкмоль/л, при котором у части пациентов происходит образование кристаллов  МУН. Чем выше сывороточный уровень мочевой кислоты, тем выше риск развития подагры.  Формирования кристаллов возможно и при более низком уровне показателя (360 мкмоль/л), прежде всего,  у женщин [2-4].

Основными причинами гиперурикемии являются генетические факторы, приводящие к повышению реабсорбции и снижению экскреции мочевой кислоты с мочой либо к её гиперпродукции; избыточная масса тела и ожирение, повышение АД, приём алкоголя, потребление большого количества животного белка, приём мочегонных препаратов, заболевания и состояния, характеризующиеся ГУ.

Кристаллы МУН, формирующиеся в синовиальной жидкости и близлежащих тканях, выступают в качестве триггера острого подагрического артрита, запуская каскад иммунных реакций.

Исходно происходит фагоцитоз кристаллов, благодаря высокой в клетках повышается концентрация натрия, вследствие этого  происходит компенсаторный приток воды в цитоплазму и набухание клеток, параллельно  резко уменьшается содержание калия, индуцируя активацию внутриклеточных инфламмасом, в результате которого синтезируется широкий спектр провоспалительных цитокинов, хемокинов (прежде всего интерлейкина-1 (ИЛ-1), а также  ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-18, фактора некроза опухоли-? (ФНО-?) и др.). Их продукция способствует развитию острой массивной воспалительной реакции, вазодилатации, быстрой миграции к месту воспаления иммунных клеток, преимущественно нейтрофилов [5-7]. Клинически это проявляется острым приступом артрита.

Хронический, вялотекущий воспалительный процесс, связанный с наличием в суставах и окружающих тканях кристаллов МУН,  протекает и вне острого приступа артрита [8].

1.3 Эпидемиология

Заболеваемость подагрой составляет в различных популяциях от 5 до 70 на 1 000 среди мужчин и 1-10 среди женщин.

Распространённость подагры среди взрослого населения колеблется в европейских странах от 0,9% до 2,5%, в США достигает 3,9%.

Пик заболеваемости у мужчин в возрасте 40-50 лет, женщин – после 60 лет (в постменопаузальном периоде). Подагра среди мужчин встречается в 6-7 раз чаще, в старческом возрасте – в 3 раза чаще [9-17].

Лечение подагры проводится на протяжении всей жизни пациента, основу его составляет медикаментозная уратснижающая терапия. Целью лечения является достижение нормативных (целевых) значений сывороточного уровня мочевой кислоты для предотвращения приступов артрита и рассасывания имеющихся отложений кристаллов моноурата натрия и купирование артрита (в случае возникновения).

1.4 Кодирование по МКБ-10

М10.0 – Идиопатическая подагра

М10.1 – Свинцовая подагра

М10.2 – Лекарственная подагра

М10.3 – Подагра, обусловленная нарушением почечной функции

М10.4 – Другая вторичная подагра

М10.9 – Подагра неуточненная

1.5 Классификация.

Основные клинические проявления подагры: рецидивирующие атаки острого артрита, очаговое накопление кристаллов уратов с образованием тофусов в тканях (в области суставов, мягких тканей, различных органах), нефролитиаз, подагрическая нефропатия.

В развитии подагры выделяют 4 стадии:  

  • безсимптомтомная гиперурикемия с отсутствием депозитов МУН
  • безсимптомная гиперурикемия с наличием депозитов МУН, но без симптомов или анамнеза подагры (отсутствия приступов артрита и тофусов)
  • депозиты МУН с текущим (острый подагрический артрит) или предшествующим эпизодом подагрического артрита (межприступный период при отсутствии артрита на текущий момент)
  •  хроническая тофусная подагра (пациенты с тофусами, хроническим артритом, эрозиями по данным радиологических методов, функциональными нарушениями).

1.5.1 Классификационные критерии

Классификационные критерии острого артрита при подагре разработаны Американской Ассоциацией Ревматологов и одобрены ВОЗ для использования в практике [18].

1.5.2 Классификационные критерии острого подагрического артрита

А. Наличие характерных кристаллов МУН в суставной жидкости

Б. Наличие тофусов, содержание кристаллов мочевой кислоты, в которых подтверждено химически или поляризационной микроскопией

В. Наличие не менее чем 6 из 12 ниже перечисленных признаков:

            1. Более одной атаки острого артрита в анамнезе

            2. Воспаление сустава достигает максимума в 1-й день болезни

            3. Моноартрит

            4. Гиперемия кожи над пораженным суставом

            5. Припухание и боль в первом плюснефаланговом суставе

            6. Одностороннее поражение первого плюснефалангового сустава

            7. Одностороннее поражение суставов стопы

            8. Подозрение на тофусы

            9. Гиперурикемия

            10.Асимметричный отек суставов

            11.Субкортикальные кисты без эрозий (рентгенография)

            12.Отрицательные результаты при посеве синовиальной жидкости

 Для определённого диагноза подагры достаточно выявление кристаллов МУН в синовиальной жидкости или тофусах (пункты А и Б рекомендаций); при невозможности указанных исследований диагноз должен быть обоснован наличием совокупности клинических, лабораторных и инструментальных признаков (пункт В рекомендаций).   

В 2015 г.

 Американской Коллегией Ревматологов (ACR) и Европейской Антиревматической Лигой (EULAR) приняты новые классификационные критерии подагры, которые рекомендуется использовать при включении пациента в клинические исследования. Данные критерии предполагают использование ультрасонографии суставов и двухэнергетической компьютерной томографии, основаны на бальной оценке отдельных признаков [19-21].

Таблица.1 Классификационные критерии диагностики подагры (ACR/EULAR, 2015)

КатегорииБаллы
Шаг 1. Критерий включения (критерии, приведённые ниже применяются только к тем пациентом, у которых есть указанный критерий) Имеется, по крайней мере, один эпизод отёчности, боли или повышенной чувствительности в периферическом суставе или бурсе
Шаг 2. Достаточный критерий (если выявлен, можно классифицировать как подагру без использования нижеизложенных критериев) Наличие кристаллов МУН в поражённом суставе или бурсе (например, в синовиальной жидкости) или тофусе
Шаг 3. Критерии (должны использоваться, если достаточный критерий не выявлен)Клинические    Эпизод(ы) типичных симптомов с       вовлечением сустава/бурсы †    Особенности симптомов когда-либо     бывшего эпизода

  • эритема над поражённым суставом (сообщено пациентом или наблюдаемая врачом)
  • невозможность терпеть прикосновение и давление на поражённый сустав
  • большие трудности при ходьбе или неспособность использовать поражённый сустав

   Временная характеристика когда-  либо бывшего эпизода    Наличие когда-либо ?2 признаков,      независимо от противовоспалительной     терапии:

  • развитие максимальной боли в течение 4 недель от начала эпизода (то есть во время межприступного периода);     если возможно, анализ должен быть     пересдан с соблюдением этих условий.     Должен быть выбран самый высокий     показатель независимо от времени     проведения исследования.  ‡  Анализ синовиальной жидкости,   полученной из когда-либо поражённого  сустава или сумки (должен быть проведён   обученным специалистом) §   Методы визуализации ¶      Визуальные признаки депозитов  уратов        в когда-либо пораженном суставе или      бурсе: ультразвуковой признак двойного      контура #      или демонстрация уратных депозитов        при помощи двухэнергетической          компьютерной томографии *     Визуальные признаки обусловленного     подагрой повреждения сустава по данным     обычной рентгенографии кистей или     стоп: демонстрация по крайней мере 1     эрозии ††
Голеностопный сустав либо суставы средней части стопы (как составная часть эпизода моно- или олигоартрита без вовлечения первого плюснефалангового сустава)Вовлечение 1-го плюснефалангового сустава (как составная часть эпизода моно- или олигоартрита)Одна характеристикаДве характеристикиТри характеристикиОдин типичный эпизодПовторяющиеся типичный эпизоды           Представлены                  

Подагра пример диагноза

Подагра формулировка диагноза

амитриптилинначальная доза — 10-25 мг на ночь, затем

доза может быть увеличена до 50-75 мг/сут;

• теплые
ванны;

• легкий
массаж;

• ультразвук;

• фонофорез;

• ЛФК;

• др.

Описание типичного приступа подагры

Подагра — это хроническое заболевание, обусловленное повышением содержания в крови человека мочевой кислоты и избирательным скоплением ее солей в суставах, коже, почках, миокарде.

Скопление мочевой кислоты происходит в виде подагрических узелков, или так называемых тофусов. Их скопление наблюдается практически во всех суставах: кистей рук, локтевых, коленных, голеностопных.

Но чаще поражаются суставы на пальцах ступней.

На 1000 здоровых людей приходится один больной с подагрой. Эта болезнь, как правило, манифестируется у лиц мужского пола в возрасте 40-45 лет и у лиц женского пола в возрасте 55 лет. 90% заболевших представлены мужчинами.

Причиной заболевания является нарушение активности ферментов, принимающих участие в синтезе мочевой кислоты или в ее транспортировке в системе канальцев почек.

В обоих случаях это приводит к появлению в сыворотке крови избытка мочевой кислоты, которое называется гиперурикемией.

Таким образом, гиперурикемия может быть обусловлена повышением образования мочевой кислоты, следствием уменьшения ее выведения с мочой через почки или обоими факторами вместе взятыми.

Развитию подагры способствуют:

  • наследственная предрасположенность по аутосомно-доминантному типу;
  • ожирение;
  • повышение уровня сахара в крови (сахарный диабет);
  • высокое артериальное давление;
  • регулярное употребление в пищу куриного мяса;
  • частое употребление красного сухого вина.

«Жертва идет в кровать и засыпает в хорошем здравии. Около двух часов ночи она просыпается от боли в большом пальце стопы, реже в пятке или голеностопном суставе. Эта боль подобна той, что бывает при вывихе сустава.

Другая часть больных сравнивает боль с ощущением холодной воды, льющейся на сустав. Затем следует озноб и ощущение дрожи с невысокой температурой. Боль, которая вначале умеренная, постепенно становится интенсивной.

По мере нарастания боли усиливаются озноб и дрожь. Через некоторое время наступает пик атаки, вовлекаются кости и связки плюсны и предплюсны.

Теперь это невероятное напряжение связок и ощущение, что последние рвутся на части. Это уже грызущая боль.

Так что изысканный и жизнерадостный человек, пораженный болезнью, сбит с ног, он не может одеть отягчающую ночную одежду, не может ходить по комнате, все ему действует на нервы.

Более чем у половины больных первая атака начинается с моноартрита I плюснефалангового сустава, но со временем этот сустав страдает у 90 % больных подагрой. Часто поражаются также голеностопный, коленный, лучезапястный, суставы кисти и др.

В настоящее время наблюдаются некоторые особенности клинического течения подагры, в частности первого приступа. Они заключаются как в атипичной локализации артрита (локтевые и голеностопные суставы) так и в характере течения в виде острого или подострого полиартрита.

При остром подагрическом приступе в течение нескольких часов пораженный сустав припухает, кожа над ним краснеет, становится горячей, натянутой, блестящей.

Больной ощущает легкий озноб, возможно повышение температуры тела до фебрильной. Болевой синдром настолько интенсивен, что часто не купируется анальгетиками.

Боль усиливается даже от легкого прикосновения к воспаленной поверхности сустава. Наступает ограничение подвижности в пораженном суставе.

Продолжительность острой атаки может быть различной и зависит от ее тяжести. Атака средней тяжести заканчивается в течение двух дней, при более тяжелой форме болевой синдром достигает пика за несколько часов и на этом уровне может сохраняться 3 дня, а затем медленно уменьшается в течение 7—10 дней.

Провоцировать новый приступ подагры могут употребление алкоголя или большого количества продуктов, содержащих в высоких концентрациях пуриновые основания, а также нервно-психическое напряжение, физическое переутомление, острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), переохлаждение, травмы, ушибы, прием лекарственных средств, способствующих развитию гиперурикемии.

Более половины больных указывают на характерные ощущения, которые предшествуют острому приступу подагры.

В продромальный период могут наблюдаться психоэмоциональные расстройства (ухудшение настроения вплоть до депрессии, беспокойство, чувство страха, явления повышенной возбудимости, нервозность и др.

), возможны диспептические нарушения (потеря аппетита, гиперсаливация, обложенность языка, отрыжка, боли и тяжесть в эпигастрии, неустойчивый стул).

— ревматоидоподобная — симметричные артриты проксимальных межфаланговых суставов кистей;

— периартритическая — локализация процесса в сухожилиях и бурсах при интактных суставах;

Интермиттирующая подагра характеризуется возникновением повторных приступов острого подагрического артрита и наличием бессимптомных (светлых) промежутков. Болевой синдром выражен в меньшей степени, чем при остром подагрическом артрите.

У больных выявляются тугоподвижность суставов, легкий артикулярный хруст и дефигурация за счет пролиферативных изменений в мягких тканях суставов. Частое повторение приступов с вовлечением многих суставов является прогностически неблагоприятным.

Поражение суставов при интермиттирующем подагрическом артрите характеризуется полным обратным развитием всех суставных проявлений и восстановлением функций суставов в межприступном периоде.

Синдром хронической усталости

Определение.Синдром хронической усталости —нарастающая усталость неизвестной

этиологии длительностью не менее 6 мес.

Диагностические
критерии, предложенные Holmes и соавт.

(1988)
[47]

1.
Умеренная лихорадка или озноб.

2.
Боль в горле.

3.
Болезненность лимфатических узлов.

4.
Необъяснимая общая мышечная слабость.

https://www..com/watch?v=4xkb6j3i-K8

5.
Мышечные жалобы, миалгии.

6.Продолжительная (более 24 ч) усталость

после нагрузок, ранее переносимых.

7.Вновь появившаяся генерализованная

головная боль.

8.Мигрирующие артралгии, не связанные с

воспалением суставов.

9.Нейропсихические симптомы, фотофобия,временная потеря поля зрения, забывчивость,чрезмерная раздражительность,рассеянность, трудности мышления,

неспособность сосредоточиться, депрессия.

10.
Нарушение сна.

11.Описание пациентом начала развития

симптомов как острого или подострого.

Дополнительныекритерии — II данные физического

исследования.

1.Невысокая лихорадка (37,6-38,6°С орально

или 37,8-38,8°С ректально).

2.
Неэкссудативный фарингит.

3.Пальпируемые или чувствительные передниеили задние шейные или подмышечные

лимфоузлы.

СХУопределенно имеет место, если есть обаглавных критерия и 6 симптоматическихкритериев и два физических критерия,или если есть оба главных и 8 симптоматических

критериев.

Диагностика
исключения.

• Аутоиммунные
заболевания.

• Местнаяинфекция, хроническая или подостраябактериальная инфекция (например,

эндокардит).

• Грибковые
инфекции, паразитарные заболевания.

• Инфекции,
связанные с HIV.

•Хроническиевоспалительные заболевания (например,

саркоидоз, болезнь Вегенера).

• Нейромышечныезаболевания (например, миастения,

рассеянный склероз).*

• Эндокринныенарушения (например, гипотиреоз, сахарный

диабет).

• Злоупотреблениелекарствами растительного происхожденияили зависимость от них (также

транквилизаторов и антидепрессантов).

• Побочноедействие длительной лекарственной

терапии или влияние токсических веществ.

• Хроническиезаболевания легких, ЖКТ, печени, почек

или крови.

Механизм развития подагры

  1. гиперурикемия и
    накопление уратов в организме;

  2. отложение уратов
    в тканях;

  3. острое подагрическое
    воспаление.

Вследствиеповышенного биосинтеза уратов и сниженияэкскреции с мочой, возникает гиперурикемияи накопление уратов в организме. Этоведет к повышенному выделению мочевойкислоты почками и отложению уратов втканях.

Отложение в суставной полостиуратовых микрокристаллов индуцируетострое подагрической воспаление путемактивации фактора Хагемана, компонентовкомплимента, кининов. Увеличиваетсясосудистая проницаемость, притокнейтрофилов.

Процессы отложения солей мочевой кислоты в тканях определяют клинические проявления подагры. Определенное значение имеет недостаточная васкуляризация тканей, что подтверждается преимущественным отложением уратов в сухожилиях и хрящах.

К факторам, определяющим образование кристаллов, относят концентрацию уратов, локальную температуру и наличие протеогликанов — субстанции удерживающей ураты в жидкости. Повышение диффузии воды из сустава ведет к увеличению концентрации уратов, что способствует их кристаллизации.

Большое значение для кристаллизации мочевой кислоты имеет и рН сыворотки крови. Доказано, что полное растворение солей мочевой кислоты происходит при рН = 12,0-13,0, что невозможно устроить в живом организме. Растворимость уратов зависит от температуры окружающей среды: переохлаждение периферических суставов способствует кристаллизации уратов и образованию микротофусов.

К факторам, определяющим образование кристаллов, относят концентрацию уратов, локальную температуру и присутствие или отсутствие субстанций, удерживающих ураты в жидкости, главным образом протеогликанов.

Концентрация уратов в синовиальной жидкости, как правило, близка к их плазменному и тканевому содержанию, но может нарастать, если в силу каких-то причин содержание воды, например в суставе, уменьшается.

Одновременно в результате воспалительной активности нейтрофилов в синовиальной жидкости происходит снижение pH, что ведет к дальнейшему осаждению кристаллов уратов.

Наиболее ярким проявлением этого процесса является острый подагрический артрит. В очаге воспаления снижается рН среды, что способствует еще большей кристаллизации уратов.

Создается патогенетический порочный круг – выкристаллизация уратов – воспаление – снижение рН среды – еще большее высвобождение уратов – и т.д.

Клиническая классификация

Идиопатическая подагра: виды (классификация), формулировка диагноза – Болезни суставов, Подагра

Спровоцированная нарушением обмена мочевой кислоты ревматическая патология называется «идиопатическая подагра». Для заболевания характерен острый артрит, способный плавно перейти в хроническую форму. Кроме того, подагра сопровождается поражением почек.

Болезнь чаще встречается у мужчин после 40 лет. Женщины подагрой страдают реже, но тоже болеют, в основном в период менопаузы. У детей подагра бывает очень редко и носит наследственный характер.

Идиопатическая подагра развивается в результате высокой концентрации кристаллов элементов мочевой кислоты. Скопления происходят в суставах и в околосуставной клетчатке. Ведущая роль в этом процессе отводится пуринам – органическим соединениям, которые можно найти в составе почти всех продуктов.

После того, как пурины распадаются, в организме появляется мочевая кислота. Огромное количество пуринов в организм поступает вместе с алкоголем и жирной пищей. Если человек здоров, мочевая кислота без задержки выводится почками.

Но когда функции почек нарушены, а больной продолжает употреблять пищу богатую пуринами, мочевая кислота вырабатывается в избытке (гиперурикемия) и плохо выводится из организма. Излишки жидкости постепенно превращаются в кристаллы и откладываются на суставах. Так развивается артрит у взрослых и детей.

Формулировка диагноза становится возможной только после того, как врач осмотрит пациента; изучит его анамнез; исключит другие заболевания, сходные по клинической картине. К этим болезням относятся:

  • кальциевая (известковая) подагра;
  • ревматоидная форма артрита;
  • системная красная волчанка;
  • онкологические заболевания.

Для того чтобы убедиться в правильности диагноза врач назначает лабораторную диагностику, которая заключается в целом ряде биохимических исследований:

  1. анализ крови на уровень мочевой кислоты;
  2. анализ мочи на определение концентрации мочевой кислоты;
  3. проба суставной жидкости;
  4. изучение скорости фильтрации клубочков. Данный показатель характеризует функциональную способность почек.

Если результаты анализов не позволяют с точностью установить диагноз, больному могут назначить рентген скелета. На основании снимка можно выявить тофусы и ассиметричные изменения суставов. Назначается рентген и в тех случаях, когда врач имеет все основания подозревать присутствие у пациента особой формы артрита, которая называется «кальциевая подагра».

Это заболевание характеризуется тем, что при нем откладывается фосфат кальция, а не соли мочевой кислоты. Но кальциевая подагра имеет всевозможные проявления, которые можно принять за истинную подагру. Кальциевая форма болезни диагностируется при наличии хрящевидных образований в суставах. Такие наросты легко обнаружить на рентгенограмме.

Благодаря этому исследованию существует возможность идентифицировать кристаллы фосфата кальция. Их присутствие указывает на то, что у больного имеется кальциевая форма подагры.

03.08.2018

  • Инновационная диагностика и наисовременнейшие оперативные вмешательства при наистарейшей статистике почти 40-летней давности, почему-то педиатрической, это не может не настораживать…

  • Подагра пример формулировки диагноза

    Подагра формулировка диагноза

    Для постановки диагноза применяют классификационные критерии, разработанные Wallace et al.

    А. Наличие характерных кристаллов мочевой кислоты в суставной жидкости.

    https://www..com/watch?v=cosamomglavnom

    Б. Наличие тофусов, содержание кристаллов мочевой кислоты в которых подтверждено химически или поляризационной микроскопией.

    В. Наличие 6 из 12 перечисленных ниже признаков: 1. Более одной атаки острого артрита в анамнезе. 2. Воспаление сустава достигает максимума в 1 -й день болезни. 3. Моноартрит. 4. Гиперемия кожи над поражённым суставом. 5. Припухание и боль в первом плюснефаланговом суставе. 6. Одностороннее поражение первого плюснефалангового сустава.

    7.

    Шесть и более клинических критериев выявлялись у 88% пациентов с подагрой, {amp}lt;3% пациентов с септическим артритом и 11 % больных с пирофосфатной артропатией.

    Дифференциальный диагноз подагрического артрита следует проводить с ❖ септическим артритом ❖ пирофосфатной артропатией ❖ реактивным артритом ❖ ревматоидным артритом ❖ обострением остеоартроза (эти заболевания часто сочетаются) ❖ псориатическим артритом.

    Показания для консультации у ревматолога

    • Подтверждение диагноза подагры.

    • Наличие любого недифференцированного воспалительного артрита, особенно при подозрении на септический артрит.

    • Затянувшийся приступ подагрического артрита, неэффективность НПВП.

    • Подбор антигиперурикемической терапии.

    Лечение

    • Быстрое и безопасное купирование острого подагрического артрита.

    • Предотвращение рецидивов артрита и развития осложнений, связанных с гиперурикемией.

    • Профилактика и лечение сопутствующих заболеваний и осложнений лекарственной терапии.

    Общие рекомендации• Обучение пациентов ❖ устранение факторов риска обострения артрита: снижение веса, отказ от приёма алкоголя ❖ детальная информация о характере клинических проявлений при остром подагрическом артрите и последствия неконтролируемой гиперурикемии ❖ необходимость быстрого купирования острого подагрического артрита (постоянно иметь при себе эффективный НПВП) ❖ информация о побочных эффектах лекарственной терапии.

    • Диета. Малокалорийная и низкоуглеводная диета с включением полиненасыщенных жирных кислот приводит к снижению уровня мочевой кислоты.

    https://www..com/watch?v=ytadvertiseru

    Тактика лечения острого подагрического артрита и осложнений, связанных с гиперурикемией, различны.

    • Для купирования острого приступа подагры используют НПВП, колхицин и ГК (локально и системно).

    • Лечение следует начинать как можно раньше, предпочтительней в течение 24 ч от начала артрита.

    Урикозурические препараты

    При отсутствии противопоказаний средством выбора являются НПВП в полных терапевтических дозах: индометацин (25—50 мг 4 раза в день), напроксен (500 мг 2 раза в день), диклофенак (25-50 мг 4 раза в день), нимесулид (100 мг 2 раза в день).

    • Различий по эффективности между НПВП не установлено. • НПВП более эффективны, чем колхицин, у пациентов с длительно текущим острым артритом.

    • У пациентов, имеющих кардиоваскулярные факторы риска, не рекомендуется применять специфические ингибиторы ЦОГ-2 из-за увеличения риска сосудистых осложнений.

    • Определённым урикозурическим эффектом обладает антагонист рецепторов ангиотензина II — лозартан. Его применение особенно целесообразно у пациентов с гиперурикемией, индуцированной приёмом тиазидных диуретиков.

    Колхицин

    • Колхицин применяют редко из-за высокой частоты побочных эффектов (диарея, тошнота).

    • Колхицин не следует назначать пациентам с тяжёлым поражением почек, ЖКТ, сердечно-сосудистой системы, поскольку увеличивается риск тяжёлых побочных эффектов.

    • Потенциальные показания: неэффективность НПВП или наличие противопоказаний (например, лечение варфарином) для их назначения.

    • Тактика применения ♦ 0,5-0,6 мг п/о каждый час до купирования артрита или появления побочных эффектов или до достижения максимально допустимой дозы (6 мг) либо в 1 -й день 3 мг (по 1 мг 3 раза после приёма пищи), на 2-й день 2 мг (по 1 мг утром и вечером), а затем по 1 мг/сут.

    ♦ В некоторых случаях (особенно при обострении подагры в послеоперационном периоде) применяют колхицин в/в (не более 3 мг в 10-20 мл физиологического раствора вводят в течение 10-20 мин).

    В/в введение колхицина может привести к тяжёлым токсическим реакциям (миелосупрессия, почечная недостаточность, внутрисосудистая гиперкоагуляция, гепатонекроз, гипокальциемия, судороги, сердечная недостаточность).

    ♦ Для профилактики обострений артрита в начале антигиперурикемической терапии — 0,5—1,5 мг/сут (лицам пожилого возраста и с почечной недостаточностью следует назначать минимально эффективную дозу колхицина).

    • Комбинированная терапия колхицином и НПВП не имеет преимуществ перед монотерапией.

    Глюкокортикоиды

    https://www..com/watch?v=ytcreatorsru

    • Применяют при наличии противопоказаний для назначения НПВП и колхицина.

    • При поражении 1 или 2 суставов (при исключении септического артрита) — внутрисуставное введение триамцинолона (40 мг в крупные суставы, 5— 20 мг в мелкие), или метилпреднизолона ацепоната (40—80 мг в крупные суставы, 20—40 мг в мелкие суставы), или бетаметазона (1,5—6 мг).

    • При множественном поражении суставов — системное назначение ГКС:
    ❖ преднизолон 40-60 мг п/о в первый день, с последующим снижением дозы по 5 мг в каждый последующий день ❖ триамцинолон 60 мг в/м или метилпреднизолон 50-150 мг в/в, при необходимости введение повторить через 24 ч.

    Оценка эффективности терапии

    Антигиперурикемическая терапия эффективно предотвращает рецидивирование подагрического артрита и развитие осложнений, связанных с неконтролируемой гиперурикемией.

    • Показания ❖учащение приступов до 2 и более в год;

    ❖ хроническая тофусная подагра.

    ♦ На фоне лечения следует поддерживать концентрацию мочевой кислоты на уровне {amp}lt;400 мкмоль/л. ♦ Антигиперурикемическая терапия должна проводится в течение всей жизни. ♦ Не начинать антигиперурикемическую терапию во время острой атаки артрита до полного купирования атаки (если приступ артрита развился на фоне приёма антигиперурикемических ЛС, лечение следует продолжить).

    ♦  Рассмотреть вопрос о возможности использования колхицина для профилактики обострения артрита в начале антигиперурикемической терапии.

    • Противопоказания ♦ Антигиперурикемическая терапия не применяется у пациентов с бессимптомной гиперурикемией (за исключением пациентов с гиперурикемией на фоне химиотерапии злокачественных новообразований). ♦ При наличии противопоказаний возможно применение небольших доз НПВП или ГК(в/м) в виде коротких курсов.

    ♦ Не применятьурикозурические агенты у пациентов с нефролитиазом.

    • Эффективность антигиперурикемической терапии определяется нормализацией уровня мочевой кислоты в сыворотке крови, уменьшением частоты приступов подагры, рассасыванием тофусов, отсутствием прогрессирования уролитиаза.

    https://www..com/watch?v=upload

    • Снижение концентрации мочевой кислоты.

    • Снижение потребности в НПВП, колхицине и ГК.

    • Снижение частоты подагрических атак, ведущих к потере трудоспособности.

    Аллопуринол

    ❖ частые атаки острого подагрического артрита,

    ❖ клинические и рентгенологические признаки хронического подагрического артрита, образование тофусов в мягких тканях и субхондральной кости,

    ❖ сочетание подагры с почечной недостаточностью,

    ❖ нефролитиаз, ❖ увеличение уровня мочевой кислоты в крови {amp}gt;780 мкмоль/л у мужчин и {amp}gt;600 мкмоль/л у женщин, ❖ суточная экскреция мочевой кислоты более 1100 мг,

    ❖ проведение цитотоксической терапии или рентгенотерапии при лимфопролиферативных опухолях.

    • Рекомендации ♦ Для профилактики острых приступов артрита и тяжёлых побочных реакций терапию аллопуринолом начинают с небольшой дозы (50 мг/сут) и постепенно увеличивают до достижения нормоурикемии (под контролем уровня мочевой кислоты каждые 2 нед). При правильном подборе дозы аллопуринола снижение уровня мочевой кислоты должно составлять не более 10% от исходного в течение месяца.

    ♦ Эффективная доза аллопуринола колеблется в широких пределах (от 100 мг/сут до 900 мг/сут и более).

    https://www..com/watch?v=ytaboutru

    ♦ Аллопуринол в дозе более 300 мг/сут назначают в несколько приёмов. ♦ При подборе дозы аллопуринола следует учитывать клиренс креатинина (при снижении клиренса менее 30 мл/мин необходимо уменьшить дозу аллопуринола). ♦ При отмене аллопуринола уровень мочевой кислоты возвращается к исходному в течение 3—4 дней.

    ♦ Лечение аллопуринолом сопряжено с развитием побочных эффектов (иногда тяжёлых -5%) и должно проводиться под строгим контролем.

    Вам также может понравиться

    Системная красная волчанка Критерии диагностики системной красной волчанки (скв)

    1.Энантема через скуловую кость

    Плотная энантема, плоская или выпуклая, за исключением носогубных складок

    2.

    Дискоидные изменения кожи

    Выпуклые, эритематозные пятнистые изменения с кератиноидными чешуйками, атрофические рубцы

    Экзантема в результате инсоляции (данные анамнеза или наблюдения врача)

    4. Изъязвления полости рта и/или носоглотки

    Язвы, обычно безболезненные в области рта и носоглотки

    Неэрозивный артрит, не менее двух суставов с болями, выпотом

    а) плеврит (анамнез или наблюдения врача);

    7. Изменения в почках

    Судорожные припадки, психозы

    9. Гематологические синдромы

    Гемолитическая анемия с ретикулоцитозом; лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения

    а) Антитела к нативной ДНК или

    в) ложноположительная реакция Вассермана

    Повышение титра антинуклеарных антител

    Диагноз считается достоверным при наличии любых 4 критериев.

    По характеру течения.

    Острое. Полисиндромность течения с вовлечением всех органов и систем в начале заболевания.

    Подострое. Волнообразность симптомов (лихорадки, артрита, полисерозита, поражения кожи), поражение почек и ЦНС через 1-1,5 года.

    Хроническое. Многие годы протекает моно- или олигосимптомно в виде: артрита, нарушений свертывающей системы крови, судорожных подергиваний, эпилептиформных припадков.

    По степени активности в соответствии с клинико-лабораторной характеристикой:

    Клинико-лабораторная характеристика активности патологического процесса при СКВ представлена в таблице 2.

    Классификационные критерии

    Для постановки диагноза применяют классификационные критерии, разработанные Wallace et al.
    А. Наличие характерных кристаллов мочевой кислоты в суставной жидкости.

    Б. Наличие тофусов, содержание кристаллов мочевой кислоты в которых подтверждено химически или поляризационной микроскопией.

    В. Наличие 6 из 12 перечисленных ниже признаков: 1. Более одной атаки острого артрита в анамнезе. 2. Воспаление сустава достигает максимума в 1 -й день болезни. 3. Моноартрит. 4. Гиперемия кожи над поражённым суставом. 5.

    Припухание и боль в первом плюснефаланговом суставе. 6. Одностороннее поражение первого плюснефалангового сустава. 7. Одностороннее поражение суставов стопы. 8. Подозрение на тофусы. 9. Гиперурикемия. 10. Асимметричный отёк суставов. 11.

    Субкортикальные кисты без эрозий (рентгенография).

    12. Отрицательные результаты при посеве синовиальной жидкости.

    Шесть и более клинических критериев выявлялись у 88% пациентов с подагрой, 780 мкмоль/л у мужчин и >600 мкмоль/л у женщин, ❖ суточная экскреция мочевой кислоты более 1100 мг,

    ❖ проведение цитотоксической терапии или рентгенотерапии при лимфопролиферативных опухолях.

    • Рекомендации ♦ Для профилактики острых приступов артрита и тяжёлых побочных реакций терапию аллопуринолом начинают с небольшой дозы (50 мг/сут) и постепенно увеличивают до достижения нормоурикемии (под контролем уровня мочевой кислоты каждые 2 нед). При правильном подборе дозы аллопуринола снижение уровня мочевой кислоты должно составлять не более 10% от исходного в течение месяца.

    ♦ Эффективная доза аллопуринола колеблется в широких пределах (от 100 мг/сут до 900 мг/сут и более).

    ♦ Аллопуринол в дозе более 300 мг/сут назначают в несколько приёмов. ♦ При подборе дозы аллопуринола следует учитывать клиренс креатинина (при снижении клиренса менее 30 мл/мин необходимо уменьшить дозу аллопуринола). ♦ При отмене аллопуринола уровень мочевой кислоты возвращается к исходному в течение 3—4 дней.

    ♦ Лечение аллопуринолом сопряжено с развитием побочных эффектов (иногда тяжёлых -5%) и должно проводиться под строгим контролем.

    Прогноз

    В целом прогноз при подагрическом артрите благоприятный, но в 20—50% случаев развивается уролитиаз. Причиной смерти 18—25% больных подагрой является почечная недостаточность.

    Подагрический артрит

    РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
    Версия: Клинические протоколы МЗ РК – 2013

    Краткое описание

    Утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК

    №23 от 12.12.2013

    Подагра — системное тофусное заболевание, развивающееся в связи с воспалением в местах отложения кристаллов моноурата натрия у лиц с гиперурикемией, обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами.

    Название протокола: Подагрический артрит

    Коды по МКБ-10:
    М10 Подагра

    Сокращения, используемые в протоколе: АЛТ –аланинаминотрансфераза АСТ –аспартатаминотрансфераза ГКС-глюкокортикостероиды ЖКТ – желудочно-кишечный тракт НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты; ОАМ- общий анализ мочи ОАК- общий анализ крови РФ- ревматоидный фактор СРБ- – С-реактивный белок УЗИ- ультразвуковое исследование ФГДС-фиброгастродуоденоскопия ЦОГ-циклооксигеназа

    ЭКГ- электрокардиограмма

    Поделиться:
    Нет комментариев

      Добавить комментарий

      Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.