Синдром Шмидта – аутоиммунный полигландулярный синдром 2 типа проявляется в молодом возрасте с развития недостаточности надпочечников и приводит к гипотиреозу

Содержание

Аутоиммунный полигландулярный синдром – Медицинский справочник

Синдром Шмидта – аутоиммунный полигландулярный синдром 2 типа проявляется в молодом возрасте с развития недостаточности надпочечников и приводит к гипотиреозу
Аутоиммунный полигландулярный синдром

Аутоиммунный полигландулярный синдром – эндокринопатия аутоиммунного генеза, протекающая с одновременным первичным множественным поражением желез внутренней секреции и других органов.

При аутоиммунном полигландулярном синдроме 1 типа отмечается надпочечниковая недостаточность, кандидоз кожи и слизистых, гипопаратиреоз; аутоиммунный полигландулярный синдром 2 типа протекает с развитием надпочечниковой недостаточности, гипер- или гипотиреоза, инсулинозависимого сахарного диабета, первичного гипогонадизма, миастении, стеатореи и др. нарушений. Диагностика включает определение комплекса лабораторных показателей (биохимического анализа, гормонов крови и мочи), УЗИ и КТ надпочечников, УЗИ щитовидной железы. Лечение аутоиммунного полигландулярного синдрома требует назначения заместительной терапии гормонами (кортикостероидами и минералокортикоидами, L-тироксином).

Аутоиммунный полигландулярный синдром

Аутоиммунный полигландулярный синдром (АПГС) – иммуноэндокринное нарушение, характеризующееся первичной функциональной недостаточностью нескольких желез внутренней секреции, а также неэндокринными органоспецифическими заболеваниями. В эндокринологии различают аутоиммунный полигландулярный синдром 1 и 2 типов (АПГС-1, 2), которые имеют свои генетические, иммунологические и клинические особенности.

Аутоиммунный полигландулярный синдром 1 типа обычно манифестирует в детском возрасте (10-12 лет) и иногда обозначается в литературе термином «ювенильная семейная полиэндокринопатия».

В целом распространенность АПГС-1 невелика, однако заболевание несколько чаще встречается в мужской популяции, преимущественно у жителей Финляндии, Сардинии, Ирана, что объясняется длительной генетической обособленностью этих народов.

Аутоиммунный полигландулярный синдром 1 типа включает триаду признаков: надпочечниковую недостаточность, гипопаратироз и кандидамикоз.

Наиболее частым вариантом множественной эндокринопатии аутоиммунной природы является аутоиммунный полигландулярный синдром 2 типа, который развивается у взрослых (старше 20-30 лет); среди заболевших преобладают женщины.

Компонентами АПГС-2 являются надпочечниковая недостаточность, сахарный диабет 1-го типа, аутоиммунное поражение щитовидной железы по типу первичного гипотиреоза или тиреотоксикоза.

Кроме эндокринных нарушений, аутоиммунному полигландулярному синдрому 1 и 2 типов сопутствуют другие органоспецифические проявления.

Причины аутоиммунного полигландулярного синдрома

Оба типа аутоиммунного полигландулярного синдрома являются генетически детерминированными, на что указывает семейно-наследственный характер заболевания. При этом АПГС-1 поражаются братья и сестры одного поколения; аутоиммунным полигландулярным синдромом 2 типа – представители одной семьи на протяжении нескольких поколений.

Аутоиммунный полигландулярный синдром 1 типа – единственное известное аутоиммунное заболевание, имеющее моногенную природу. К развитию АПГС-1 приводит мутация гена аутоиммунного регулятора (AIRE), расположенного на длинном плече 21 хромосомы (21q22.3). Аутоиммунный полигландулярный синдром-1 наследуется по аутосомно-рецессивному типу и не связан с гаплотипами HLA.

Аутоиммунный полигландулярный синдром 2 типа ассоциирован с HLA-гаплотипом (антигенами DR3, DR4, DR5, В8, Dw3). Вероятно, что механизм развития АПГС-2 связан с аномальной экспрессией антигенов HLA-системы на клеточных мембранах желез внутренней секреции, которая запускается под воздействием каких-либо внешних факторов.

Симптомы аутоиммунного полигландулярного синдрома 1 типа

Аутоиммунный полигландулярный синдром 1 типа обычно впервые заявляет о себе в первые 10 лет жизни развитием гранулематозного кандидоза (кандидамикоза кожи и слизистых) и гипопаратиреоза.

В дальнейшем (часто спустя десятилетия) присоединяется хроническая надпочечниковая недостаточность (аддисонова болезнь).

Клиническими критериями установления диагноза синдрома служит сочетание двух из трех упомянутых эндокринных нарушений.

Кандидоз при АПГС-1 носит генерализованный характер и поражает слизистые оболочки полости рта, гениталий, дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта, а также кожу, ногтевые валики, ногти.

Гипопаратиреоз проявляется судорогами мышц конечностей, парестезией кожи, ларингоспазмом, судорожными припадками, напоминающими эпилепсию.

Надпочечниковая недостаточность при аутоиммунном полигландулярном синдроме нарастает скрыто и может впервые проявится аддисоническим кризом на фоне стрессового состояния.

Классическая триада при аутоиммунном полигландулярном синдроме часто сочетается с первичным гипогонадизмом (45%), алопецией (30%), синдромом мальабсорбции (23%), пернициозной анемией (14%), хроническим аутоиммунным гепатитом (12%), аутоиммунным тиреоидитом (10%), инсулинозависимым сахарным диабетом (4%), витилиго (4%). Реже встречается дистрофия ногтевых пластин, гипоплазия зубной эмали, гломерулонефрит, бронхиальная астма, катаракта.

На фоне аутоиммунного полигландулярного синдрома 1 типа у женщин отмечается гипоплазия яичников(аутоиммунный оофорит), сопровождающийся первичной или вторичной аменореей. Мужской гипогонадизм проявляется снижением либидо, импотенцией, бесплодием.

Симптомы аутоиммунного полигландулярного синдрома 2 типа

Манифестация аутоиммунного полигландулярного синдрома 2 типа приходится на зрелый возраст (около 30 лет). Первым проявлением эндокринопатии обычно служит хроническая надпочечниковая недостаточность. Другие аутоиммунные компоненты (сахарный диабет 1-го типа, аутоиммунный тиреоидит), как правило, присоединяются через 7-10 и более лет.

У пациентов с аутоиммунным полигландулярным синдромом 2 типа часто развивается первичный гипогонадизм, миастения, витилиго, дерматит, алопеция, аутоиммунный гастрит, целиакия, стеаторея, полисерозиты (плеврит, перикардит, асцит), тимома. При аутоиммунном полигландулярном синдроме могут наблюдаться атрофия зрительных нервов, опухоли гипофиза, аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура и т. д.

Наиболее часто в клинической практике встречается вариант аутоиммунного полигландулярного синдрома 2-го типа, сочетающий первичную хроническую надпочечниковую недостаточность с аутоиммунным поражением щитовидной железы: аутоиммунным тиреоидитом, реже — диффузным токсическим зобом (синдром Шмидта). Множественные эндокринопатии взаимно отягощают друг друга и утяжеляют течение заболевания.

Диагностика аутоиммунного полигландулярного синдрома

Критериями для постановки клинического диагноза служат подтвержденные лабораторным и инструментальным путем изолированные компоненты аутоиммунного полигландулярного синдрома (кожно-слизистый кандидоз, гипопаратиреоз и ХНН при АПГС-1; ХНН, аутоиммунный тиреоидит и сахарный диабет при АПГС-2). При АПГС 1 типа наиболее показательно проведение молекулярно-генетического анализа, позволяющего выявить характерную генную мутацию.

Лабораторное обследование при аутоиммунном полигландулярном синдроме включает определение биохимических показателей крови (уровня общего и ионизированного кальция, фосфора, калия, натрия, билирубина, трансаминаз, щелочной фосфатазы, общего белка, мочевины, креатинина, глюкозы), КОС крови и др. Важные диагностические сведения дают результаты исследований гормонов: ТТГ, свободного тироксина, паратгормона, АКТГ, инсулина, С-пептида, кортизола, ренина, альдостерона, соматомедина С, АТ-ТПО, АТ к бета-клеткам поджелудочной железы и GAD, тестостерона, ЛГ, ФСГ и др.

Инструментальные исследования включают УЗИ брюшной полости, щитовидной железы, органов малого таза(у женщин) и мошонки у мужчин, ЭхоКГ, КТ надпочечников. При наличии показаний проводятся консультации узких специалистов – диабетолога, гастроэнтеролога, гепатолога, дерматолога, миколога, невролога, гематолога, офтальмолога, гинеколога-эндокринолога, андролога, ревматолога.

Лечение аутоиммунного полигландулярного синдрома

Терапия аутоиммунного полигландулярного синдрома представляет сложную задачу и складывается из лечения его отдельных компонентов.

Основу патогенетической терапии составляет постоянная заместительная гормонотерапия при функциональной недостаточной пораженных эндокринных желез.

При надпочечниковой недостаточности назначаются глюкокортикоиды (гидрокортизон, дексаметазон, преднизолон, триамцинолон), минералокортикоиды (ДОКСА, триметилацетат дезоксикортикостерона и др.), при гипотиреозе — L-тироксин.

При кандидамикозе, сопровождающем аутоиммунный полигландулярный синдром 1 типа, используются противогрибковые препараты.

При сахарном диабете на фоне аутоиммунного полигландулярного синдрома 2 типа может потребоваться иммуносупрессивная терапия циклоспорином.

Пациентам рекомендуется употребление повышенного количества аскорбиновой кислоты и соли. Запрещается прием алкоголя, некоторых лекарственных препаратов.

Прогноз аутоиммунного полигландулярного синдрома

Раннее выявление аутоиммунного полигландулярного синдрома и проведение адекватной заместительной терапии позволяют контролировать течение заболевания. Однако трудоспособность, как правило, снижается – пациентам присваивается II-III группа инвалидности.

Пациенты с аутоиммунным полигландулярным синдромом подлежат диспансерному наблюдению эндокринолога и других специалистов.

При стрессовых состояниях, интеркуррентных инфекциях, физическом или умственном перенапряжении больным необходимо увеличение дозы гормонов. Необходимо немедленное обращение к врачу при любом ухудшении самочувствия.

Летальный исход при аутоиммунном полигландулярном синдроме может наступать от ларингоспазма, висцерального кандидамикоза, острой надпочечниковой недостаточности.

Аутоиммунный полиэндокринный синдром, полигландулярной недостаточности

Синдром Шмидта – аутоиммунный полигландулярный синдром 2 типа проявляется в молодом возрасте с развития недостаточности надпочечников и приводит к гипотиреозу

Наибольшие сложности среди заболеваний эндокринного характера вызывают патологии, связанные с множественными нарушениями железистых органов внутренней секреции.

В подавляющем большинстве, такие патологические нарушения имеют гипоталамо-гипофизарное происхождение.

При этом существуют подтвержденные случаи единовременного поражения нескольких эндокринных органов относящихся к периферической части системы.

Наиболее частой причиной развития подобных патологических состояний являются факторы аутоиммунного происхождения, воздействующие на 2 и более желез.

Общие сведения

В медицинской практике выделяют только 2 синдрома, которые имеют взаимосвязь с аутоиммунными нарушениями, их обозначают как аутоиммунной полигландулярный синдром (АПГС) 1 и 2 типа соответственно.

Если рассматривать полигландулярный синдром аутоиммунного происхождения в целом, то следует выделить тот фактор, что данное заболевание является в большей степени генетическим.

Это обусловлено тем, что такие нарушения имеют склонность передаваться по наследству. Однако нельзя утверждать, что данная патология проявится однозначно – это лишь предрасположенность.

Примерами множественных эндокринных патологий такого плана могут служить следующие сочетания:

  1. Псевдогипопаратиреоз, возникающий совместно с изолированным типом дефицита ТГТ без ясной этиологии.
  2. Диабет в сочетании с атрофией нерва зрительного – аутосомнорецессивное наследственное нарушение.
  3. Гемохроматоз с отложениями элементов железа в тканях не только ПЖ, печени и коже, но и в ЩЖ, ПЩЖ, гипофизе и пр.
  4. Сочетание гемохроматоза с недостаточностью продуцирования гормонов надпочечников.

К множественным нарушениям работы эндокринной системы могут приводить и заболевания гигантоклеточным гранулематозом таких органов:

  • надпочечниковые железы,
  • гипофизарная система,
  • ЩЖ, ПЩЖ и пр.

Эта патология достаточно часто встречается у женщин в возрасте от 45 до 60 лет.

При условии неясности первопричин возникновения патологического нарушения (несифилистическое, нетуберкулезное и несаркоидное), его относят к аутоиммунным патологиям, то есть АПГС.

Это обусловлено тем, что неизменной составляющей гранулем являются клетки лимфоидного происхождения.

АПГС 1 типа

При более широком рассмотрении 1 типа этой аутоиммунной эндокринной патологии следует отметить то, что заболевание имеет наследственно обусловленный характер.

Наиболее часто этот тип гормонального нарушения проявляется в малом возрасте, в этом случае он имеет отдельное название – ювенильная полиэндокринопатия.

Главные проявления синдрома следующие:

  • кожно-слизистый кандидоз,
  • гипопаратиреоз,
  • недостаточность надпочечников.

Эти проявления АПГС при 1 типе синдрома приходят в определенном порядке. Первым из них развивается кожно-слизистый кандидоз, наиболее часто единовременно с гипопаратиреозом, а недостаточность надпочечниковой железы возникает позднее.

В некоторых случаях перерыв между развитием проявлений заболевания может достигать 10 лет и более.

Помимо указанных проявлений, у пациентов с данным диагнозом могут возникать и другие:

  • алопеция (порядка 65% случаев),
  • недостаточность половых желез,
  • гепатит хронического характера,
  • синдром мальбсорбции,
  • пернициозная анемия,
  • диабет сахарный с зависимостью от инсулина,
  • патологии ЩЖ.

Избирательное возрастание чувствительности к грибковым возбудителям, также является особенностью АПГС.

Для справки! Пациенты, у которых заболевание проявилось в более зрелом возрасте, редко страдают от кандидоза.

В анализах у большинства людей с таким диагнозом обнаруживаются антитела к паратиреоидным и адреналовым гормонам.

АПГС 2 типа

Аутоиммунный полигландулярный синдром 2 типа имеет большую распространенность в сравнении с 1 типом.

Главными проявлениями этого патологического состояния выступают следующие нарушения, выявляемые у пациента:

гипер-/гипо- тиреоз,
диабет сахарный с зависимостью от инсулина,
гипогонадизм,
недостаточность надпочечниковых желез,
стеаторея,
миастения.

Среди второстепенных патологий могут проявляться следующие:

  • анемия пернициозная,
  • выпадение волос,
  • атрофия зрительных нервов,
  • множественные опухоли эндокринного типа,
  • идиопатический диабет (несахарный),
  • склередема,
  • тромбоцитопеническая пурпура,
  • псевдолимфома,
  • липодистрофия
  • опухолевые новообразования гипофиза,
  • гипофизит,
  • дефицит АКТГ (изолированный)
  • витилиго.

Механизм развития АПГС 2 типа доподлинно неизвестен, но при возникновении его проявлений отмечают некоторые иммуногенетические и иммунологические изменения.

Фактически у некоторых людей просто присутствует определенная предрасположенность к возникновению и развитию синдрома, которая реализуется под влиянием некоторых внешних или внутренних факторов.

В процессе микроскопического исследования нарушенных органов эндокринной системы обычно обнаруживается формирование лимфатических фолликулов на фоне лимфоидной инфильтрации.

При постепенном замещении нормальных тканей органа, происходят фиброзные изменения и последующая атрофия.

Приблизительно в 5% случаев у пациентов могут наблюдаться неклассические нарушения работы органов, к примеру, изменения в щитовидной железе приводят не к тиреоидиту аутоиммунного происхождения, а к болезни Грейвса с проявлениями тиреотоксикоза (при анализе крови выявляются антитела стимулирующие продуцирование тиреоидных гормонов).

Диагностирование

В процессе диагностирования множественной патологии эндокринных органов аутоиммунного происхождения, в особенности у пациентов с поражением только одной из желез, специалистам требуется обращать особое внимание на анализы паратиреоидных и тиреоидных гормонов и на присутствие симптоматических проявлений сопутствующих нарушений:

  • перцинозной анемии,
  • диабета (сахарного, несахарного),
  • недостаточности половых гормонов и пр.

Особенное внимание подробной диагностике уделяют людям с предрасположенностью к АПГС.

Если у одного из членов семьи имеется такой диагноз, то его кровные родственники должны проходить подробное обследование по причине возможности проявления симптомов и признаков аналогичной патологии, с периодичностью 3-5лет, начиная с 20 и до 60-летнего возраста.

У пациентов, которые страдают от инсулинозависимого типа СД, некоторое снижение потребности в применении препаратов ЗГТ может свидетельствовать о начале развития недостаточности надпочечников.

Справка! Это позволяет диагностировать проблему еще до первичной симптоматики патологии (гиперпигментации кожных покровов и электролитических изменений).

Направленность исследований

Особое внимание, специалисты должны уделять состоянию таких органов эндокринной системы:

  • поджелудочная железа,
  • гипоталамо-гипофизарная система,
  • щитовидная железа,
  • надпочечниковая железа,
  • железы половой секреции,
  • паращитовидные железы.

Для этого применяются такие аппаратно-инструментальные методики диагностирования:

  • УЗ-исследование,
  • рентгенография,
  • сцинтиграфия,
  • компьютерная томография,
  • магнитно-резонансная томография.

Среди лабораторных исследований, для диагностики синдрома множественных аутоиммунных патологий эндокринных органов применяются следующие анализы гормонального уровня:

  1. Трийодтиронин в крови как общий, так и свободный.
  2. Концентрация тироксина в крови, как общего, так и свободного.
  3. Тиреотропный гормон в составе крови.
  4. 17-оксикортикостероиды и 17-кортикостероиды в моче.

Эти анализы позволяют выявить часть скрытых нарушений, которые могут не проявляться какими-либо симптоматическими показателями или отображаться за счет аппаратных методик исследования.

Кроме анализов на концентрацию гормонов, некоторые специалисты рекомендуют проходить и иммунологические исследования, которые позволят выделить группы антител.

Возникновение побочных эффектов

Развитие различных побочных эффектов при лечении полиэндокринных патологий аутоиммунного происхождения является достаточно частым явлением.

Таким примером может стать СД, который является частью АПГС и достаточно часто требует применения иммуннотерапевтических средств.

При использовании препарата Циклоспорин могут развиваться такие патологии:

  • разрастание лимфом,
  • понижение уровня гемоглобина,
  • гипертрофия десен,
  • гепатотоксикоз,
  • нефротоксикоз,
  • гирсутизм.

В случае применения антилимфоцитарного глобулина возможны:

  • тромбоцитопения,
  • анафилаксия,
  • высыпания различного типа,
  • повышение температуры и пр.

При применении цитотоксических средств и Азатиаприна возможно развитие новообразований злокачественного характера и торможение миелопоэза.

Аутоиммунный полигландулярный синдром требует своевременного выявления, поэтому при первичных подозрениях на развитие множественной эндокринной патологии рекомендуется обратиться к специалисту эндокринологии и пройти соответствующее обследование.

В особенности эта рекомендация касается тех людей, у которых имеются заболевания эндокринных органов или присутствует предрасположенность к аутоиммунным нарушениям этой системы.

Аутоиммунный полигландулярный синдром: причины, симптомы, диагностика, лечение

Синдром Шмидта – аутоиммунный полигландулярный синдром 2 типа проявляется в молодом возрасте с развития недостаточности надпочечников и приводит к гипотиреозу

Аутоиммунный полигландулярный синдром (также полиэндокринный, autoimmune polyendocrine syndrome – APS, polyglandular autoimmune syndrome – PGAS) – это эндокринное заболевание аутоиммунного происхождения. Синдром делится на 4 типа, обозначенные римскими цифрами I-IV.

Диагностика болезни может быть сложной, т.к. она часто продолжительно протекает без симптомов. Но у людей, лечащихся от какого-то эндокринного заболевания (сахарный диабет 1 типа, болезнь Аддисона и т.д.

), можно контролировать уровни антител, и в соответствии с ними диагностировать недуг.

Характеристика аутоиммунных синдромов

Аутоиммунный полигландулярный синдром характеризуется присутствием множественных аутоиммунных нарушений желез.

Речь идет о болезненных состояниях, при которых аутоиммунное воспаление воздействует на несколько эндокринных желез одновременно, постепенно нарушая их функцию, преимущественно в виде гипофункции, реже – в виде гиперфункции пораженного органа. Часто такое поражение затрагивает различные неэндокринные органы, ткани.

Согласно клинической симптоматике и наличию мутаций в гене AIRE, аутоиммунный полигландулярный синдром делится на 2 разных типа (I и II). АПС-I характеризуется наличием 2-х заболеваний из триады:

  • хронического мукокутального кандидоза;
  • аутоиммунного гипопаратиреоза;
  • болезни Аддисона.

Для определения АПС-II необходимо наличие, как минимум, 2-х из следующих заболеваний:

Уже в XIX веке (1849 г) Томас Аддисон в анамнезах своих пациентов описал ассоциацию пагубной анемии, витилиго и надпочечниковой недостаточности. В 1926 году Шмидт зафиксировал очевидную связь болезни Аддисона и аутоиммунной тиреопатии.

В 1964 году Карпентер определил инсулинозависимый сахарный диабет, как важный компонент синдрома Шмидта.

Аутоиммунный синдром, как болезнь Аддисона в ассоциации с другими аутоиммунными заболеваниями в форме общепризнанной классификации АПС типа I, II, III, был определен Нойфельдом в 1981 году.

Причины АПС

Факторов, связанных с развитием АПС, много. В некоторых семьях присутствует повышенная тенденция к аутоиммунным заболеваниям, что указывает на генетический компонент. Но это не означает обязательного происхождения недуга у ребенка больной. Для развития аутоиммунных синдромов необходимо присутствие факторов риска, действующих одновременно. К ним относятся:

  • генетика;
  • иммунитет (дефект IgA или комплемента);
  • гормоны (эстрогены);
  • факторы внешней среды.

Кроме генетической восприимчивости к аутоиммунным синдромам, часто причиной является конкретный триггер. Это могут быть:

  • инфекции;
  • определенные продукты (такие как клейковина – глютен);
  • химическое воздействие;
  • лекарства;
  • экстремальный физический стресс;
  • физическая травма.

Эпидемиология

АПС-I – редкое детское расстройство, встречающееся у детей, эндемичное в некоторых семьях, особенно в Иране и Финляндии, поражающее мальчиков и девочек.

АПС-II встречается чаще по сравнению с АПС-I, затрагивает больше женщин, чем мужчин (3-4:1). Как правило, болезнь обнаруживается у взрослых людей, наивысшая заболеваемость регистрируется после 50 лет. Из-за увеличения числа аутоиммунных заболеваний среди населения частота АПС-II неуклонно возрастает.

Проявления АПС

Это пожизненное заболевание с множественным органным поражением, поэтому клиническое состояние пациента часто очень сложное. Болезнь затрудняет работу, социальные отношения человека (см. фото выше). Сочетание различных патологий может привести к полной инвалидности.

Но заболевание не обязательно проявляется клинически, если поражение железы составляет менее 80-90%. Чаще АПС проявляется у детей, но нередко возникает во взрослой жизни. Первыми признаками, указывающими на наличие болезни, являются усталость, сердечно-сосудистые, метаболические симптомы, нарушение реакции на стресс. Симптоматика зависит от типа аутоиммунного полигландулярного синдрома.

АПС I типа

Аутоиммунный полигландулярный синдром 1 типа – это пример моногенного аутоиммунного заболевания с аутосомно-рецессивным наследованием. Он также известен как синдром Йохансона—Близзарда. Болезнь характеризуется нарушением центральной толерантности и негативной селекцией в тимусе, что приводит к высвобождению аутореактивных Т-лимфоцитов в крови, разрушению эндокринных органов-мишеней.

Аутоиммунный полигландулярный синдром 1 типа – вызывается мутацией гена AIRE, находящегося на 21-й хромосоме, кодирующего белок из 545 аминокислот. Этот ген появился примерно 500 млн. лет назад, до формирования адаптивного иммунитета. Его центральная роль – предотвращение аутоиммунных заболеваний.

Мутация гена AIRE – наиболее важное нахождение в диагностике болезни. Сегодня найдено более 60 различных мутаций.

Автоантигены – это типичные внутриклеточные ферменты; наиболее типичным из них является триптофангидроксилаза (ТПГ), экспрессирующаяся клетками, которые продуцируют серотонин в слизистой оболочке кишечника.

Автоантитела к ТПГ обнаруживаются у примерно 50% пациентов, реагируют на мальабсорбцию кишечника.

Также пациенты имеют высокий уровень антител к интерферонам (эти антитела являются специфическим маркером заболевания).

Аутоиммунный полиэндокринный синдром 1 типа – редкое заболевание, поражающее женщин и мужчин практически в равной степени. Болезнь происходит в детском возрасте, но есть случаи, когда симптомы гипопаратиреоза возникают после 50 лет, а болезнь Аддисона следует через 5-10 лет.

Первым проявлением, характеризующим аутоиммунный полиэндокринный синдром 1 типа, обычно является кандидоз, до 5-летнего возраста. До 10 лет проявляется гипоплатритизм, а позже, около 15-летнего возраста, диагностируется заболевание Аддисона. В течение жизни могут возникать другие болезни.

АПС II типа

Аутоиммунный полигландулярный синдром 2 типа – аутосомно-доминантное заболевание с неполное пенетрацией. Клиническая картина обязательно включает болезнь Аддисона с атеимическим тиреоидитом (синдром Шмидта), диабетом 1 типа (синдром Карпентера) или обеими болезнями.

По сравнению с 1-м типом аутоиммунный полигландулярный синдром 2 типа происходит чаще. Преобладает частота заболевания у женщин (1,83:1 в сравнении с мужчинами).

Проявления увеличиваются в подростковом возрасте, достигают пика около 30 лет. Аналогично АПС-I, возможно возникновение в раннем детстве.

В качестве вторичных заболеваний, индуцированных аутоиммунным полигландулярным синдромом типа 2, могут возникать следующие недуги:

  • хронический лимфоцитарный гастрит;
  • витилиго;
  • пернициозная анемия;
  • хронический активный гепатит;
  • целиакия;
  • миастения.

АПС III типа

Аутоиммунный полигландулярный синдром 3 типа, называемый тиреогастрическим синдромом, характеризуется аутоиммунным тиреоидитом, диабетом 1-го типа и аутоиммунным гастритом с пернициозной анемией. Это единственная подгруппа без нарушения надпочечниковой функции. В качестве вторичных недугов могут наблюдаться алопеция и витилиго.

Предполагается семейное происхождение аутоиммунного полигландулярного синдрома 3 типа с проявлениями в среднем и старшем возрасте. Метод генетической передачи не выяснен.

АПС IV типа

Полигландулярный аутоиммунный синдром 4 типа включает комбинацию, как минимум, 2-х других аутоиммунных эндокринопатий, не описанных в типах I, II и III.

Следующие аутоиммунные болезни и их проявления

Это разнообразная группа заболеваний, природа которых заключается в аномальном ответе иммунной системы. Наиболее известные заболевания, имеющие связь с АПС I-III типов, включают следующие недуги.

Синдром Шегрена

Синдром Шегрена – это расстройство иммунной системы, идентифицирующееся 2-мя наиболее выраженными проявлениями – сухостью глаза и ротовой полости.

Состояние часто сопровождается другими иммунными нарушениями, такими как ревматоидный артрит, волчанка. Синдром Шегрена сначала затрагивает и железы, производящие влагу, и слизистые оболочки, что в конечном итоге приводит к уменьшению количества слез и слюны.

Хотя заболевание может вспыхнуть в любом возрасте, у большинства людей оно диагностируется в возрасте старше 40 лет. Болезнь чаще встречается у женщин.

При этом синдроме также встречается один или несколько из следующих симптомов:

  • боли в суставах, отеки, ригидность;
  • опухание слюнных желез;
  • кожная сыпь или сухость кожи;
  • постоянный сухой кашель;
  • сильная усталость.

Синдром Дресслера

Аутоиммунный синдром Дресслера – это вторичное воспаления перикарда (перикардит) или плевры (плеврит), возникающий через несколько недель после инфаркта миокарда или кардиохирургии.

Симптомы аутоиммунного синдрома Дресслера:

  • боль в груди (колющий характер, усиливается при глубоком вздохе, иногда отдает в левое плечо);
  • лихорадка;
  • одышка;
  • перикардиальный выпот;
  • предсердный шум;
  • типичные изменения ЭКГ;
  • рост воспалительных маркеров (CRP, лейкоцитоз и т.д.).

Болезнь Верльгофа

Болезнь Верльгофа – идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура или аутоиммунная тромбоцитопения.

Кровотечения при этом заболевании вызывается уменьшением количества тромбоцитов (причины снижения их количества пока малоизвестны). Около 90% больных (преимущественно женщин) моложе 25 лет.

Острая форма проявляется следующими симптомами:

  • повышение температуры;
  • точечные подкожные кровотечения, сливающиеся в небольшие пятна;
  • кровотечение из носа;
  • кровотечение из слизистых оболочек, особенно из десен, носа;
  • повышенное кровотечение во время менструации.

При хронической форме периоды кровотечения чередуются с периодами ремиссии.

Синдром перекреста

Синдром аутоиммунного перекреста – это неприятное заболевание печени, основой которого является хроническое воспаление печени. Болезнь влияет на печеночную ткань, вызывает ухудшение функции печени.

Автоантитела атакуют клетки печени, повреждают их, вызывают хроническое воспаление. Течение болезни варьируется. Иногда перекрестный синдром имеет характер острого воспаления печени с выразительными симптомами, включающими следующие проявления:

  • желтуха;
  • слабость;
  • потеря аппетита;
  • увеличение печени.

Синдром аутоиммунного перекреста может привести к нарушению печеночной функции или хроническому воспалению.

Лимфопролиферативный синдром

Аутоиммунный лимфопролиферативный синдром – это тип лимфопролиферативного заболевания, возникающий вследствие нарушения Fas-индуцированного апоптоза зрелых лимфоцитов.

Аутоиммунный лимфопролиферативный синдром сопровождается следующими клиническими проявлениями:

  • тромбоцитопения;
  • гемолитическая анемия;
  • лимфатическая инфильтрация Т-лимфоцитов (спленомегалия, хроническая незлокачественная лимфаденопатия).

При этом заболевании существует повышенный риск развития лимфом, тяжелых приступов иммунной цитопении. Болезнь встречается редко.

Инсулиновый синдром

Аутоиммунный инсулиновый синдром – это редкое заболевание, вызывающее низкий уровень сахара в крови (гипогликемия). Причина – производство в организме определенного типа белка, антитела для «атаки» инсулина.

Люди, страдающие аутоиммунным инсулиновым синдромом, имеют антитела, атакующие гормон, заставляя его работать слишком интенсивно; при этом уровень сахара в крови слишком понижается.

Синдром может быть диагностирован у ребенка, но чаще встречается у взрослого населения.

Диагностика

Установления диагноза АПС основано на анализе анамнеза, клинических симптомах, объективном нахождении и лабораторных исследованиях.

Лечение АПС

Для лечения отдельных заболеваний используются различные виды препаратов. Основа терапии – подавление иммунной системы человека путем применения иммунодепрессантов. Проблема в том, что подавление иммунной системы опасно ввиду развития инфекций и рака. Таким образом, иммунодефицитные препараты используются под строгим врачебным контролем!

Исключением является диабет 1 типа и другие аутоиммунные болезни, влияющие на гормональные железы. В этих случаях пациенту вводятся недостающие гормоны (при диабете 1 типа – инсулин).

Из лекарственных препаратов чаще всего используются кортикостероиды, как в виде таблеток, так и в форме кожных мазей. Однако иммунодепрессанты более доступны; использование конкретного препарата зависит от заболевания и его тяжести.

Относительная новинка – биологическая терапия. Предназначение биологического лечения – ослабление иммунной системы без нарушения ее общих функций.

Профилактика АПС

Предотвращение аутоиммунных полигландулярных синдромов невозможно. Рекомендуется устранить факторы риска, ухудшающие присутствующие (вторичные) заболевания. Например, целесообразно избегать глютена (при целиакии), инфекций, стресса.

Прогноз АПС

Своевременное определение присутствия аутоиммунного расстройства, правильный целенаправленный терапевтический подход – основные факторы контроля болезни. Но, важно иметь в виду, что недуг снижает производительность человека – пациентам с этой болезнью назначается инвалидность II-III группы.

Люди, у которых было диагностировано аутоиммунное расстройство, должны (в большинстве случаев – пожизненно) находиться под наблюдением специалистов из ряда медицинских отраслей.

Ларингоспазм, острая недостаточность функции надпочечников, висцеральный кандидоз – это состояния, способные привести к смерти пациента, поэтому мониторинг больного – это основное действие после острого лечения.

Синдром Шмидта

Синдром Шмидта – аутоиммунный полигландулярный синдром 2 типа проявляется в молодом возрасте с развития недостаточности надпочечников и приводит к гипотиреозу

Синдром Шмидта – это множественная эндокринопатия с наследственной предрасположенностью, включающая в себя первичную хроническую надпочечниковую недостаточность (ХНН), аутоиммунное поражение щитовидной железы (чаще в виде лимфоцитарного тиреоидита, реже – диффузного токсического зоба).

Клиника складывается из симптомов гипокортицизма (гиперпигментация кожи, признаки гипогликемии, гипотензии), гипотиреоза (отечность, заторможенность, выпадение волос) или тиреотоксикоза (раздражительность, тремор). Диагноз ставится на основании уровня гормонов коры надпочечников, щитовидной железы.

Для лечения назначается пожизненная заместительная гормональная терапия.

Синдром Шмидта – это множественная эндокринопатия с наследственной предрасположенностью, включающая в себя первичную хроническую надпочечниковую недостаточность (ХНН), аутоиммунное поражение щитовидной железы (чаще в виде лимфоцитарного тиреоидита, реже – диффузного токсического зоба).

Клиника складывается из симптомов гипокортицизма (гиперпигментация кожи, признаки гипогликемии, гипотензии), гипотиреоза (отечность, заторможенность, выпадение волос) или тиреотоксикоза (раздражительность, тремор). Диагноз ставится на основании уровня гормонов коры надпочечников, щитовидной железы.

Для лечения назначается пожизненная заместительная гормональная терапия.

Синдром Шмидта (аутоиммунный полигландулярный синдром 2 типа, тиреоадренокортикальная недостаточность) – симптомокомплекс, состоящий из первичного гипокортицизма и гипотиреоза (реже гипертиреоза). Впервые он был описан в 1926 немецким эндокринологом М. Шмидтом.

Данный синдром является самым распространенным вариантом полиэндокринных нарушений аутоиммунного генеза (встречается у 1,4-4,5 человек на 100 000 населения). Соотношение женщин и мужчин составляет 3:1. Средний возраст манифестации болезни – 30-35 лет.

В единичных случаях синдром наблюдается у детей.

Синдром Шмидта

Точная этиология синдрома Шмидта неизвестна. Многие исследователи причисляют его к группе наследственно обусловленных заболеваний с аутосомно-рецессивным типом наследования. Генетическим маркером предрасположенности к синдрому Шмидта считаются определенные антигены главного комплекса гистосовместимости – HLA-B8, HLA-DW3.

Также в качестве доказательства связи некоторых гаплотипов с возникновением патологии рассматривается тот факт, что наиболее распространены случаи синдрома Шмидта среди близких родственников, чем среди чужих людей. Риск развития данного синдрома повышается при наличии у человека других аутоиммунных заболеваний, таких как синдром Шегрена, дерматомиозит, ревматоидный артрит и т. д.

В силу неизвестных причин в генетически предрасположенном организме происходит нарушение регуляции Т-клеточного иммунитета, а именно, чрезмерная активация Т-киллеров и Т-хелперов, подавление Т-супрессоров. Это приводит к аутоиммунному поражению эндокринных органов-мишеней (щитовидной железы и коркового вещества надпочечников) – развивается их деструкция, атрофия, снижение выработки гормонов.

Дефицит альдостерона вызывает водно-электролитный дисбаланс, снижение сосудистого тонуса, недостаточность кортизола снижает сопротивляемость к различным стрессорным факторам (главным образом к инфекциям), повышает порог чувствительности кардиомиоцитов и гладкомышечных клеток сосудов к катехоламинам, нарушает глюконеогенез и гликогенолиз в печени.

Из-за низкого уровня кортизола по принципу обратной связи увеличивается концентрация адренокортикотропного и меланоцитостимулирующего гормона, обусловливающего избыточное отложение меланина в коже.

Дефицит трийодтиронина и тироксина замедляет все метаболические процессы в организме (окислительно-восстановительные реакции, синтез и катаболизм), что нарушает функционирование всех органов и систем, в первую очередь центральной нервной, сердечно-сосудистой.

В подавляющем большинстве случаев синдром Шмидта манифестирует с надпочечниковой недостаточности. Клиническая картина развивается постепенно, в течение нескольких месяцев или даже лет.

Возникают общая и мышечная слабость, потеря аппетита, снижение веса. Практически во всех случаях наблюдаются признаки гипогликемии – чувство страха, дрожь во всем теле, потливость, тахикардия.

Характерным признаком считается гиперпигментация кожи, она приобретает коричнево-бронзовый оттенок.

Особенно выражены изменения на открытых участках тела (лицо, шея, кисти рук), зонах, подверженных трению (подмышечные, паховые, ладонные складки, локтевые и коленные сгибы), сосках молочных желез.

Также пигментируется слизистая оболочка полости рта – десна, мягкое, твердое небо покрываются серо-черными пятнами. Увеличенная щитовидная железа у многих пациентов вызывает дискомфорт в области шеи.

Вследствие слабого сосудистого тонуса наблюдаются симптомы пониженного артериального давления – головокружение, ортостатическая гипотензия, потеря сознания (обмороки).

Нередки диспепсические явления – боли в животе (могут быть приступообразными), тошнота, рвота, диарея.

Из-за сниженной сопротивляемости к инфекциям больные синдромом Шмидта подвержены частым респираторным вирусным заболеваниям.

Симптомы гипотиреоза

Примерно через 7-10 лет после манифестации синдрома Шмидта возникает аутоиммунный тиреоидит, в первые месяцы протекающий бессимптомно (фазы эутиреоза и субклинического гипотиреоза). Через некоторое время наступает манифестный гипотиреоз.

Больные становятся сонливыми, заторможенными, у них ухудшаются когнитивные функции (память, внимание). Появляется отечность, особенно выраженная на лице, шее, руках, ломкость, выпадение волос, ногтей.

Язык утолщается, на его поверхности остаются следы от зубов.

Из-за ослабления двигательной функции кишечника возникают запоры. Иногда развиваются боли в конечностях по типу радикулопатий вследствие отечности и сдавления нервных корешков и волокон.

Наиболее типичен карпальный туннельный синдром. Возможны изменения психики в виде депрессивных расстройств, психозов. Из-за метаболических сдвигов в миокарде, больные нередко испытывают ноющие боли в области сердца.

У женщин часто встречаются нарушения менструального цикла.

Симптомы тиреотоксикоза

Диффузный токсический зоб (ДТЗ) при синдроме Шмидта наблюдается крайне редко и считается, скорее, его атипичным вариантом.

Больные становятся раздражительными, у них часто сменяется настроение, ухудшается сон, вплоть до бессонницы. Характерны постоянный субфебрилитет, тремор всего тела, артериальная гипертензия.

Еще один типичный признак гипертиреоза – офтальмопатия, проявляющаяся экзофтальмом, двоением в глазах.

Наиболее грозным осложнением синдрома Шмидта, часто приводящим к летальному исходу, считается адреналовый криз – острая надпочечниковая недостаточность, при которой возникает высокая лихорадка, сильные абдоминальные боли, резкое падение артериального давления (сосудистый коллапс). Из-за низкой инфекционной сопротивляемости, больные имеют высокий риск пневмоний, менингита, туберкулеза.

Еще одним осложнением, связанным с высоким уровнем смертности, является гипотиреоидная кома. При гипотиреозе возможно скопление большого количества жидкости в серозных полостях (перикарде, плевральной, брюшной полости).

Выраженная отечность мягких тканей глотки может привести к синдрому обструктивного апноэ сна.

При тиреотоксикозе часто возникает фибрилляция предсердий, при которой возрастает риск образования тромбов и кардиоэмболического инсульта.

Пациентов с синдромом Шмидта курирует врач-эндокринолог. В диагностике патологии важное значение имеет физикальное обследование.

Во время осмотра обращают на себя внимание утолщение и сухость кожи, холодные конечности, снижение или отсутствие сухожильных рефлексов.

При аускультации сердца часто можно выслушать приглушенность сердечных тонов, замедление ЧСС. Для верификации диагноза назначаются:

  • Рутинные лабораторные исследования. В общем анализе крови обнаруживают гипохромную анемию, эозинофилию, лимфоцитоз. В биохимическом анализе крови отмечают низкое содержание глюкозы, натрия, высокий уровень холестерина, триглицеридов, калия.
  • Исследование гормонов щитовидной железы. При гипотиреозе выявляют высокую концентрацию тиреотропного гормона, антител к тиреопероксидазе, тиреоглобулину, снижение свободного тироксина (Т4), при тиреотоксикозе – снижение ТТГ, высокий Т4, антитела к рецепторам ТТГ.
  • Исследование гормонов надпочечников. Определяется уменьшение содержания альдостерона, кортизола и увеличение адренокортикотропного гормона (АКТГ), высокий титр антител к стероидной 21-гидроксилазе. Стимуляционная проба с АКТГ отрицательная.
  • Инструментальные исследования. При проведении КТ или МРТ надпочечников визуализируется их атрофия. УЗИ щитовидной железы показывает ее диффузное увеличение, снижение эхогенности. На ЭКГ выявляются фибрилляция предсердий, признаки гиперкалиемии (брадикардия, высокие остроконечные зубцы Т, расширение комплексов QRS). При офтальмоскопии у пациентов с ДТЗ удается обнаружить отек диска или атрофию зрительного нерва.

Дифференциальную диагностику синдрома Шмидта следует проводить по преобладающим в клинической картине симптомам. Гиперпигментацию кожи и слизистых нужно отличать от болезни Иценко-Кушинга, гемохроматоза. Признаки гипогликемии могут наблюдаться при инсулиноме, незидиобластозе. Мышечную слабость необходимо дифференцировать с мышечными дистрофиями.

Начало терапии больных всегда проводится в условиях стационара (отделение эндокринологии). Основу лечения составляет постоянная гормональная терапия.

При достижении улучшения общего состояния пациента, регресса клинической симптоматики и нормализации лабораторных показателей можно уменьшить дозу препарата до поддерживающей, но прием остается пожизненным.

При консервативной терапии синдрома Шмидта используют следующие средства:

  • Кортикостероиды. Назначаются препараты глюкокортикоидов (гидрокортизон) и минералокортикоидов (флудрокортизон) с учетом физиологического ритма секреции гормонов (2/3 суточной дозы утром, 1/3 вечером). В стрессовых ситуациях (хирургическая операция, инфекционное заболевание, сопровождающееся лихорадкой) необходимо увеличить дозу лекарств в 2-3 раза.
  • Гормоны ЩЖ. Применяется препарат L-тироксин. Дозу подбирают индивидуально под контролем ТТГ. У пожилых и у людей, страдающих ишемической болезнью сердца, во избежание утяжеления эпизодов стенокардии, лечение следует начинать с малых доз.
  • Тиреостатические средства. Для подавления гормонопродуцирующей функции ЩЖ используют тиреостатические средства (пропилтиоурацил, тиамазол) либо в режиме монотерапии, либо в сочетании с левотироксином (схема «блокируй и замещай»).
  • Радиоактивный йод. При неэффективности лекарственного лечения тиреотоксикоза применяется терапия радиоактивным йодом.
  • Бета-адреноблокаторы. Данные препараты назначают для уменьшения адренергических проявлений тиреотоксикоза. Средством выбора считается пропранолол, который подавляет периферическую конверсию Т4 в Т3.

При сочетании хронической надпочечниковой недостаточности и гипотиреоза лечение всегда нужно начинать с коррекции гипокортицизма. Это связано с тем, что левотироксин ускоряет клиренс глюкокортикоидов в печени, и его назначение пациенту с некомпенсированной ХНН может спровоцировать развитие острой надпочечниковой недостаточности.

Хирургическое лечение

При безуспешности консервативной терапии гипертиреоза (частые рецидивы) или непереносимости лекарств прибегают к хирургическому удалению щитовидной железы – тотальной тиреоидэктомии.

До проведения оперативного вмешательства необходимо достигнуть состояния эутиреоза (нормализации показателей тиреоидных гормонов) тиреостатиками либо большими дозами йодида калия.

После удаления железы назначается левотироксин в заместительной дозе.

При своевременной диагностике и грамотно проведенной терапии синдром Шмидта имеет благоприятный прогноз. Продолжительность жизни пациента может ничем не отличаться от таковой в общей популяции. Основные причины смерти при декомпенсированном гормональном дефиците – тяжелые генерализованные инфекции, адреналовый криз, микседематозная кома.

Так как точные причины возникновения заболевания неизвестны, методов первичной профилактики не существует. Вторичная профилактика (предупреждение осложнений) заключается в регулярном контроле за клиническими (общее самочувствие пациента, артериальное давление) и лабораторными показателями (концентрация ТТГ, глюкозы, калия).

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.